Le retour au domicile est un moment souvent difficile pour le patient et son entourage, qui réalisent le bouleversement qu‘a entrainé l’AVC dans la vie quotidienne, dans la vie familiale et professionnelle. Différents types de prise en charge sont possibles.
PRADO AVC facilite l’organisation du retour au domicile
Trouver les professionnels qui vont poursuivre votre prise en charge au domicile peut être compliqué.
Aussi, dans certains hôpitaux, un programme d’accompagnement du retour au domicile pour les personnes atteintes d’AVC (PRADO AVC) est mis en place par l’assurance maladie.
Lorsque la sortie de l’hôpital est prévue, le patient qui a donné son accord pour participer à ce programme, reçoit la visite d’un conseiller de l’Assurance Maladie qui organise le retour à domicile dans les meilleures conditions.
Le conseiller de l’Assurance Maladie :
- Informe le médecin généraliste/traitant de l’adhésion au Prado.
- Organise les premières consultations avec le médecin généraliste / traitant et le médecin spécialiste.
- Prend contact avec les différents professionnels de santé qui assureront le suivi en ville : infirmier(e), masseur-kinésithérapeute, orthophoniste…
- Propose, si nécessaire, une évaluation globale des besoins par un(e) assistant(e) de service social. Il peut aussi intervenir pour mettre en place une aide à la vie (aide ménagère, portage de repas).
- Répond à toutes les questions liées à ce service. Il assure le suivi et la bonne réalisation des rendez-vous puis effectue un bilan de satisfaction.
Plus d’informations sur PRADO AVC en suivant ce lien : https://www.ameli.fr/paris/medecin/exercice-liberal/services-patients/prado
Le suivi médical est indispensable
A la suite d’un AVC, la prise en charge est effectuée et coordonnée par le médecin traitant, en lien si nécessaire avec les professionnels des filières hospitalières AVC.
Un suivi médical régulier est indispensable pour :
- S’assurer que le traitement mis en œuvre pour éviter une récidive est optimal et que les différents facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme…) sont contrôlés
- Préciser l’évolution des déficits moteurs, sensitifs, troubles de la parole…
- Détecter et traiter des complications secondaires : dépression, douleurs, raideurs, troubles urinaires…
Ce suivi régulier est effectué par le médecin généraliste en collaboration avec les neurologues. L’avis du médecin rééducateur peut être nécessaire pour mieux préciser les techniques de rééducation, pour envisager certains traitements, en particulier à visée fonctionnelle : chirurgie appareillage, toxine botulique. Pour les patients ayant une maladie cardiaque associée, un suivi régulier par le cardiologue est le plus souvent nécessaire. La dépression étant fréquente après un AVC, un accompagnement par un psychologue ou un psychiatre peut s’avérer nécessaire.
En cas de déficit persistant, ce suivi médical ne peut se faire qu’en collaboration avec les kinésithérapeutes, orthophonistes, voire les infirmiers et les aides-soignants qui feront part de leurs constations aux médecins.
Les soins infirmiers au domicile peuvent être nécessaires
- Ils sont dispensés sur prescription médicale et réalisés par des infirmiers exerçant à titre libéral ou par des services de soins infirmiers à domicile (SIAD).
Les Services de soins Infirmiers à Domicile (SIAD)
- Les SIAD dispensent des soins infirmiers, d’aide à la toilette et de nursing permettant aux personnes dépendantes de rester au domicile, dans leur environnement.
- Ils participent à la surveillance des traitements et travaillent en collaboration avec le médecin traitant.
- Personnes concernées : initialement réservés aux personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou dépendantes, les SIAD dispensent maintenant des soins aux personnes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques ou nécessitantes des soins techniques infirmiers et des soins de nursing.
- Les soins à domicile (soins infirmiers et prestations de l’aide- soignante) sont pris en charge à 100 % par l’assurance maladie.
Hospitalisation à domicile (HAD)
- L’HAD classique permet d’assurer, au domicile, pour une période limitée, certains soins techniques ou complexes que le secteur libéral, même coordonné, n’est pas en mesure de prendre en charge. Sans la HAD, ces personnes seraient le plus souvent maintenues en établissement hospitalier.
- L’HAD garantit la continuité des soins médicaux et paramédicaux (7 jours sur 7, 24 heures sur 24) dans un environnement familier.
- Personnel médical, soignant, et également psychologue, diététicien, assistant social, kinésithérapeute… interviennent dans le cadre de ces HAD.
- L’HAD intervient sur prescription médicale avec l’accord du médecin traitant, qui assure la prise en charge médicale tout au long du séjour.
- L’HAD est prise en charge par la caisse d’assurance maladie à 80%, comme un séjour à l’hôpital et à 100 % pour les affections de longue durée dont l’AVC.
La rééducation au domicile est essentiellement réalisée par les professionnels libéraux
- La rééducation est réalisée sur prescription médicale par les professionnels libéraux et associent kinésithérapeute et orthophoniste ayant une expérience dans la rééducation neurologique.
- Les ergothérapeutes peuvent également intervenir, mais dans le cadre de réseaux de santé ou de SIAD. L’assurance maladie ne prend pas en charge les dépenses liées à des séances d’ergothérapie réalisées au domicile par les ergothérapeutes exerçant en libéral. Il faut alors contacter sa mutuelle pour savoir si un contrat permet d’obtenir une prise en charge des soins d’ergothérapie.
L’hospitalisation de jour de réadaptation (HDJ)
Dans le cadre d’une hospitalisation de jour de réadaptation,le patient se rend plusieurs heures par semaine dans un service de rééducation, proche de son domicile, pour poursuivre sa prise en charge rééducative.
La prise en charge dure quelques semaines avec, le plus souvent, une diminution progressive du nombre d’heures de prise en charge.
Cette HDJ facilite la réinsertion au domicile et la poursuite de la rééducation, que ce soit après le séjour en UNV ou en SSR.
La demande est, en général, effectuée par les médecins hospitaliers lors de l’organisation de la sortie.
L’Hospitalisation à domicile de réadaptation (HAD-R)
L’HAD-R s’adresse à des patients nécessitant une rééducation / réadaptation pluridisciplinaire coordonnée par un médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR), avec un programme limité dans le temps. La coordination hospitalière met à disposition des patients des professionnels de rééducation n’exerçant pas en ville, tels les ergothérapeutes, les psychologues cliniciens ou neuro-psychologues ainsi que les assistantes sociales ayant la pratique du handicap.
L’objectif principal de ces soins au domicile est l’acquisition ou l’amélioration de l’autonomie dans le milieu de vie habituel. Elle permet également de former les aidants, l’entourage et le patient dans son lieu de vie.
L’HAD intervient sur prescription médicale avec l’accord du médecin traitant, qui assure la prise en charge médicale tout au long du séjour.
Ce type de prise en charge est en cours de développement en Île-de-France. En suivant ce lien, plus d’informations sur l’HAD-R en Île-de-France : https://www.iledefrance.ars.sante.fr/system/files/2018-02/HAD-R-plaquette-autonomie-chez-soi.pdf